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FORMULAIRE DE QUESTION SUR LA GREFFE DE CHEVEUX

S'il vous plaît, prenez le temps de remplir tous les champs portant un astérisque *, vous nous aiderez à traiter votre demande le plus rapidement possible. Merci.
VOTRE DOSSIER
 
Vous êtes:
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Age : ans
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
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Pays :
E-Mail : *

Téléphone :
   
VOTRE CALVITIE
 
A quel âge la chute a commencé ? ans
La chute se poursuit actuellement ? OuiNon
Quel est votre stade de calvitie ?
(classification de Hamilton)
Quelle est l'évolution?
Prenez vous un traitement médical ?
Avez-vous déjà réalisé une chirurgie ?
Commentaires sur les traitements déjà réalisés ?

Dans votre famille : qui a une calvitie ? (gd parents, oncles, parents, frères..)
   
PREPARATION DE LA GREFFE
 
Quelle zone voulez-vous greffer ?
Quelle est votre couleur de cheveux ?
Quelle est votre qualité de cheveux ?
Quelle est votre type de cheveux ?
Comment vous coiffez-vous (rasé, en arrière, raie à droite...) ?
Souhaitez vous : 2 séances de greffe ou une seule plus longue avec un maximum de greffons ?
Votre densité de couronne (zone de prélévement ) est : bonne moyenne médiocre
Est-il possible de prélever une bande dans la nuque ? Oui Non
   

QUESTIONNAIRE DE SANTE

 
Avez-vous des maladies ou des antécédents médicaux particuliers ? lesquels :
Avez-vous des troubles psychiques ? Lesquels :
Etes-vous anxieux ou stressé ? Oui Non
Avez-vous déjà consulté pour votre calvitie ? OuiNon
Avez-vous des troubles de la thyroïde ? Lesquels :
Fumez-vous ? OuiNon
si oui, combien de cigarettes par jour ?
Avez-vous déjà été opéré : quelle intervention ?
Avez-vous tendance à vous évanouir facilement ? Oui Non
Prenez-vous un traitement médical ? lequel :
Avez-vous tendance à saigner anormalement ? OuiNon
Avez-vous des allergies ?
Avez-vous peur des piqures de manière importante ? OuiNon
   
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Votre question ou commentaire : *
Vous voulez être contacté par mail, téléphone, les deux ?
Envoyer une photo du crâne vu d'en haut :
(max. 1MB)
 


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